sexta-feira, 27 de junho de 2014

O controle da composição do leite (por Carlos González)

Não só a quantidade de leite produzida, como também sua composição, depende da forma como o bebê mama. O bebê controla o peito para obter o tipo de leite que necessita em cada momento.

A quantidade de gordura no leite aumenta ao longo da mamada. Não é um aumento pequeno; está comprovado que a concentração de gordura ao final da mamada pode ser cinco vezes maior que no princípio. Às vezes, fala-se em "leite do princípio" e "leite do final"; mas não é que existam dois tipos de leite, "plim", acabou o leite desnatado e agora sai leite com gordura. A quantidade de gordura (e, portanto, de calorias) vai aumentando gradualmente, como se mostra no esquema da figura 1. No princípio, o bebê mama poucas calorias em grande quantidade de leite; ao final, muitas calorias em pouco volume. Veja que nesse gráfico não aparece o tempo. O tempo depende da velocidade em que o bebê mama; pode ser que mame tudo que quer mamar em dois ou três minutos, ou pode precisar de mais de vinte.

Assim, quanto mais leite o bebê ingerir em uma determinada mamada, maior será a quantidade de gordura ingerida (é possível que haja um limite máximo, claro, mas esse limite nunca se alcança, porque como já dissemos, um bebê nunca esvazia o peito completamente). Quando solta o peito, essas últimas gotas que ainda caem têm uma concentração de gordura muito alta. Quando voltar a mamar, após algumas horas, as primeiras gotas de leite terão muita pouca gordura. Aquele último leite concentrado foi sendo diluído durante esse intervalo com o novo leite, mais aguado, que foi produzido nesse período. Acredita-se que também aqui exista um autocontrole, e que, se o bebê deixa dentro do peito muita quantidade de gordura, esta inibe a produção de mais lipídios e o leite produzido em seguida é mais aguado que o habitual. Como se o bebê dissesse: "mamãe, não consigo terminar de comer esse macarrão, está muito gorduroso." e ela responde, "não se preocupe, na próxima vez colocarei menos óleo".

Suponhamos que o bebê pegue e solte o peito, mas após cinco minutos, volte a mamar. Vai sair leite com pouca gordura? Claro que não, não houve tempo para que o leite recém produzido tenha diluído o que ficou no peito no fim da mamada anterior. Sairá, desde o princípio, o mesmo leite "do final" que estava saindo há alguns instantes. A quantidade de lipídios do começo da mamada depende do nível que se alcançou na mamada anterior e do tempo transcorrido desde então.

A todo momento, estamos falando de um só peito. Mas, claro, tem também o segundo. Tomar 100 ml de um só peito não é o mesmo que tomar 50 ml de cada um; no segundo caso, o bebê está tomando muito menos gordura e, portanto, muito menos calorias. E também não é o mesmo que tomar 70 e 30, 85 e 15...

E se não é o mesmo, o que é o melhor? Quando tirar o bebê do primeiro peito para colocá-lor no segundo? Não fazemos idéia. Não sabemos qual a quantidade de lipídios que um bebê necessita (os livros de nutrição podem dizer coisas como: “os lactentes entre seis e nove meses necessitam entre x e y miligramas/quilo/dia de lipídios”, mas não pode nos dizer quantos lipídios Laura de Souza, de 8 meses, necessita tomar essa tarde às 16h28min), não sabemos qual a quantidade de lipídios tem o leite no princípio da mamada, não sabemos quantos ml de leite já tomou, não sabemos em qual velocidade está aumentando a quantidade de gordura no leite nesta mamada determinada, não sabemos qual a quantidade de gordura terá o leite do segundo peito, não sabemos qual a quantidade de leite do segundo peito que caberá no estômago dele. E como há gente capaz de dizer coisas como: “em dez minutos tire o bebê do primeiro peito para dar o segundo?” Vai saber! A ignorância dá asas à audácia.

Cada bebê dispõe, pois, de três mecanismos para modificar a composição do leite que toma a cada momento: pode decidir o quanto de leite vai tomar, quanto tempo demorará para voltar a mamar, e se mamará um peito ou dois. Foi comprovado cientificamente, analisando o leite em cada caso, que os três fatores influenciam na sua composição. A quantidade de leite ingerida deveria depender do tempo em que o bebê está no peito; mas a relação é tão variável (uns mamam depressa e outros devagar) que estatisticamente não há relação: não podemos dizer “se está mamando há cinco minutos, ingeriu 50 ml, se está há dez minutos, mamou 130 ml”. A concentração de gordura não depende da quantidade de tempo que o bebê mama e sim da quantidade de leite que o bebê mama no período. Veja bem, para um bebê determinado, em uma mamada determinada, é óbvio que se lhe tiramos do peito antes, terá tomado menos leite. E, se por uma lado é fácil medir quanto tempo mama, por outro é
muito difícil saber quanto de leite tomou. Assim, para fins puramente didáticos poderíamos dizer que os três mecanismos de controle são:
- a duração da mamada;

- a frequência das mamadas;

- mamar um peito ou dois.

Cada bebê, em cada momento do dia ou da noite, modifica à vontade esses três fatores para conseguir o alimento que necessita.

Quando se tira o bebê do primeiro peito antes de que ele acabe (talvez porque alguém com boa vontade advertiu: “principalmente, dê o segundo peito antes que ele durma”), em vez do último leite do primeiro peito, tomará o primeiro leite do segundo peito. Isso significa, como indica a figura 2, que necessitará tomar mais quantidade para obter as mesmas calorias. Se a diferença for pequena, provavelmente não acontecerá nada. Toma um pouco mais de leite e problema resolvido. Mas se mudam o bebê de peito quando ainda teria que mamar muito do primeiro (por exemplo, quando tiramos do peito com dez minutos um bebê necessita de quinze ou vinte minutos) a quantidade de leite que teria de tomar é tão grande que, simplesmente, não cabe em seu estômago. Nos adultos, o estômago tem uma capacidade muito superior a que normalmente se usa; poderíamos tomar um litro de água depois de comer e quase não sentiríamos nenhum incômodo. Mas o estômago de um bebê é muito pequeno, quase não tem capacidade de reserva. O bebê se vê obrigado a soltar o segundo peito porque não agüenta mais nada, mas por outro lado, ainda está com fome; a situação é muito similar à que ocorre quando a pega está errada.

Em 1988, Michael Woolridge e Chloe Fisher publicaram na prestigiada revista médicaLancet cinco casos de bebês que apresentavam de forma continuada choro frequente, cólicas, diarreia e outros incômodos. Bastou dizer às mães que não tirassem o bebê do primeiro peito, mas que esperassem que ele soltasse sozinho quando acabasse, para que os problemas desaparecessem. Pouco depois, Woolridge e outros pesquisadores tentaram reproduzir experimentalmente a situação em um grupo de bebês saudáveis que não tinham problemas com a amamentação. Disseram à metade das mães que tirassem o bebê do primeiro peito após dez minutos, e à outra metade que esperassem que o bebê soltasse o peito espontaneamente. Pensavam que os bebês do primeiro grupo tomariam líquido demais, lactose demais e pouca gordura e, portanto, teriam cólicas, vômitos e gases. Mas os próprios bebês modificavam os outros dois fatores, o intervalo entre as mamadas e a decisão de mamar um peito ou os dois, de forma que ao longo do dia conseguiam mamar a mesma quantidade de gordura que o outro grupo e não tinham nenhum problema.

Como o bebê tem três ferramentas (lembre: frequência das mamadas, duração das mamadas, mamar um peito ou dois) para controlar a composição do leite, é possível que a maioria deles dê um jeito para controlar com duas delas, mesmo que tenhamos fixamos a terceira arbitrariamente. Talvez aqueles cinco bebês que tiveram problemas para limitar o tempo de sucção sejam exceções, sejam bebês (ou mães) com menor capacidade fisiológica de adaptação. Do mesmo modo, todos nós caminhamos, mas na hora de correr uns irão mais depressa e se cansarão antes que os outros.

A capacidade de adaptação dos seres vivos pode ser muito grande, mas não podemos esperar milagres. Ao longo do século passado, muitos médicos se empenharam em controlar simultaneamente os três fatores: o bebê tem que mamar exatamente dez minutos de cada lado a cada quatro horas. A exatidão chegava a ser obsessiva; ainda hoje algumas mães perguntam se as quatro horas começam a contar desde quando o bebê começa a mamar ou desde que acaba (porque, claro, com dez minutos por peito e um entre eles para arrotar, seriam quatro horas e vinte e um minutos). Muitos livros e muitos especialistas nem sequer diziam “a cada quatro horas”, mas estipulavam as horas concretas: às oito, ao meio dia, às quatro, às oito e à meia noite. Nem pense em dar às nove, à uma e às cinco! Entre meia-noite e oito da manhã havia um descanso noturno de oito horas (passar metade da noite acordada vendo seu filho chorar e não podendo dar de mamar era chamado de descanso noturno). O intervalo de quatro horas era a recomendação da escola alemã. Também havia uma recomendação da escola francesa de dar de mamar a cada três horas, com descanso noturno de seis horas. Cabe perguntar se dar de mamar cinco ou sete vezes durante o dia influía no caráter nacional  desses países. Também havia partidários de dar em cada mamada um peito ou ambos (esses últimos mais numerosos), o que no total perfaziam quatro teorias: um peito a cada três horas, dois a cada três, um a cada quatro horas e dois a cada quatro horas. Mas, habitualmente, cada médico seguia uma teoria somente e a defendia com entusiasmo. Assim, os bebês se encontravam totalmente desarmados: não poderiam decidir sobre a frequência, nem sobre a duração, nem o número de peitos que deveriam mamar. E não podiam controlar nem a quantidade nem a composição do leite, tinham que se conformar com o que o acaso lhe determinava. Na maioria dos casos, a quantidade era insuficiente e a composição, inadequada; os bebês choravam,  queixavam-se, vomitavam, não aumentavam de peso... Há uns anos, na Espanha, ainda amamentar aos três meses era raro, e fazê-lo sem ajuda de complemento era quase heroico.

Claro, também há casos em que, pela mais rocambolesca das coincidências, o bebê obtém a quantidade de leite de que necessita e com uma composição adequada mamando dez minutos a cada quatro horas. Essas raras exceções só vêm confirmar a fé dos médicos nos horários rígidos: “Isso de amamentar em livre demanda é uma bobagem. Eu conheci uma mãe que seguia ao pé da letra a regra de dez minutos a cada quatro horas, e tudo ia maravilhosamente bem; amamentou até os nove meses e o bebê dormia como um anjo e engordava perfeitamente. O que acontece é que as mães de hoje não querem trabalho, preferem a comodidade da mamadeira.”

Woolridge MW, Fisher C. Colic, “overfeeding” and symptoms of lactose malabsorptiom in the breast-fed baby: a possible artifact of feed management? Lancet. 1988; 2:382-4.
Woolridge MW. Baby-controlled breastfeeding: biocultural implications. En Stuart-Macadam P, Dettwyler KA, eds.: Breastfeeding. Biocultural perspectives. New York: Aldine de Gruyter, 1995.
Woolridge MW, Ingram LC, Baum LD. Do changes in pattern of breast usage alter the baby’s nutrient intake? Lancet 1990;336:395-397.

Tradução: Fernanda Mainier
Revisão: Luciana Freitas
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