Infecção Mamária

Na amamentação pode ocorrer um incômodo no momento da descida do leite materno, especialmente nas primeiras semanas. É um ardor ou formigamento que passa logo, e com o tempo pode até tornar-se prazeroso ou não ser mais percebido.
 
Há situações em que a dor na amamentação é causada por pega errada (dor no início da mamada, que normalmente cede após o bebê parar de mamar), bloqueio ou entupimento de ducto lactífero (a dor pode se direcionar para um local específico da mama, pode-se notar uma bolinha branca ou amarela no mamilo), ingurgitamento mamário (dor e presença das mamas duras "empedradas"), mastite (infecção aguda da mama, geralmente associada a febre e mal estar geral) (veja mais aqui).

Porém, uma dor intensa e profunda na mama, que faz a mãe hesitar para amamentar seu bebê, pode ser sintoma de infecção mamária, mesmo sem febre ou mal estar geral.
 
Geralmente trata-se de dor/ ardência/queimação/ fisgadas que atingem não só o mamilo, mas a profundidade da mama durante e um bom tempo após a mamada.

A infecção pode ter como agentes o fungo "Candida albicans" (o mesmo do sapinho) ou bactérias, sendo a mais comum o "Staphylococcus aureus". Ela pode ser superficial, acometendo somente a pele do mamilo, ou profunda, atingindo a gordura, os ductos lactíferos e glândulas.

Mamilos úmidos (pelo uso de conchas e absorventes) e com fissuras, candidíase vaginal, uso recente de antibióticos, contraceptivos orais, corticóides, presença de sapinho na boca e assaduras por fungos nos bebês, predispõem à ocorrência de infecção por fungo. O uso de bicos artificiais (chupeta, mamadeira, chuquinha) aumenta a possibilidade de ferimentos e infecção nos mamilos por atrapalhar a pega do bebê, que mama errado e machuca os seios. Um estudo mostrou que 54% das mães com crianças menores de um mês, com mamilos fissurados e com dor moderada a grave tinham cultura positiva para "Staphylococcus aureus" (leia mais aqui). Porém, no Brasil, a infecção mamária por bactérias como causa de dor crônica na amamentação não é devidamente valorizada, e os tratamentos podem não oferecer a cobertura adequada, fadando mulheres a amamentar sentindo dores terríveis por meses, chegando a pensar no desmame por não tolerarem mais a situação.

O uso prévio e/ou prolongado de antibióticos, fissura mamilar, presença de lesões na boca do bebê, mamilo avermelhado, descamando, esbranquiçado ou com coceira, sugerem infecção por fungo. Já a história de mastite prévia (também uma infecção das mamas por bactéria, mas que produz sintomas gerais, como febre, calafrios e mal estar geral), fissura mamilar atual ou prévia, podem ser indicativos de infecção por bactérias. Nenhum desses sinais é obrigatório e, muitas vezes, o que se tem é somente a queixa de dor insuportável durante e após a mamada. Os sintomas em ambos os casos são muito semelhantes, e os agentes podem coexistir, causando infecção mista. É muito difícil saber com certeza qual o agente causador da infecção.

A cultura com antibiograma do leite materno, "swab" e raspagem da pele do mamilo geralmente não acrescentam muito valor ao diagnóstico. Em muitos casos, o exame terá resultado negativo, devido a fatores presentes no LM que inibem o crescimento de germes. O resultado negativo não exclui a possibilidade de infecção, tanto no caso de fungos (cuja cultura é lenta e difícil), como de bactérias (devido aos fatores bacteriostáticos). Portanto, ela não é determinante nem imprescindível para se fazer o tratamento, tampouco deve atrasar o seu início. E para que serviria a cultura? Para somar um dado sobre a sensibilidade do germe ao antibiótico que se está usando no tratamento. O tratamento deve ser iniciado após a coleta da amostra para a cultura, ou até mesmo na ausência dela, nos casos em que não seja possível ou se opte por não fazê-la.

O tratamento deve ser por via oral, e pode ser iniciado para um germe (por exemplo, com antifúngico) e, se em cerca de dez dias não houver nenhuma melhora, deve-se associar um tratamento que cubra o outro germe (seguindo o exemplo, antibiótico que cubra "S. aureus"). O tratamento simples (para um germe somente, caso se tenha boa resposta cobrindo aquele germe) ou combinado (caso seja necessária associação) deve ser feito até que se completem três ou quatro semanas, até remissão completa dos sintomas. Tratamentos curtos, ou que não cubram ambos os germes (no caso de não haver resposta com o primeiro tratamento), podem não ter resultados duradouros, ou até mesmo não surtir resultados, podendo levar à suspeita equivocada de fenômeno de Raynaud (causa incomum de dor mamária na amamentação, que acomete principalmente o mamilo, devido a vasoespasmo provocado pela sucção do bebê). Porém, o fenômeno de Raynaud é um diagnóstico de exclusão, ou seja, só deve ser considerado após tratamento prolongado para fungo e bactéria, sem melhora dos sintomas.

Referências:
- Problemas comuns na lactação e seu manejo (Elsa R. J. Giugliani)
- Does Candida and/or Staphylococcus play a role in nipple and breast pain in lactation? (Lisa H Amir et al)

Estou amamentando - posso tomar medicamentos?

Muitos medicamentos são completamente compatíveis com a amamentação, porém, muitos profissionais da área da saúde desconhecem a lista de medicamentos e outras substâncias que Ministério da Saúde através do Laboratório Fiocruz classificou de acordo com o grau de perigo que oferecem para amamentação de bebês de todas as idades, desde RN até 2 anos ou mais. No desconhecimento indicam o desmame para fazer tratamentos que são completamente compatíveis com amamentação.

Nada lhe impede fazer tratamento dentário tomando anestesia local, cuidar dos seus sintomas da gripe (apenas certifique-se que o anti-histamínico do antigripal que escolheu seja realmente compatível), tratar qualquer infecção com antibióticos, qualquer dor com analgésicos ou anti-inflamatórios e em geral realizar qualquer tratamento médico.
Na dúvida, e caso seu médico se negue lhe prescrever ou tratar, imprima a parte pertinente do guia e consulte com ele tratamentos alternativos e se realmente o tratamento é incompatível.
Veja aqui a lista completa, procure por princípio(s) ativo(s): http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/amamentacao_uso_medicamentos_2ed.pdf

Pág. 30 - Analgésicos e anti-inflamatórios
Pág. 35 - Anti histamínicos (componente anti-gripais)
Pág. 37 - Antibióticos
Pág. 87 - Alimentos e fitoterápicos

Veja essa outra lista procurando pelo nome do medicamento ou substância: http://www.e-lactancia.org/

*Antibióticos para tratar mastite, antifúngicos para tratar candidíases, entre outra ampla gama de antibióticos, analgésicos e anti-inflamatórios são compatíveis com amamentação, se seu médico prescreve um que não seja compatível use a lista para que ele lhe prescreva um que seja. Se o medicamento é de uso pediátrico e adulto, o mais provável é que seja compatível.

*No caso que o medicamento prescrito seja de uso criterioso, verifique com seu médico se existe alguma outra opção compatível que lhe ofereça o mesmo efeito, se não houver mais opções, pode criar um esquema de toma do medicamento considerando a idade do bebê, suas sonecas e os horários de pico de concentração em plasma, evitando oferecer o peito 1 hora antes e 1 hora depois daquele pico (tente que esse período coincida com o sono do bebê). Se seu bebê ainda estiver em amamentação exclusiva, ordenhe o LM antes do horário de pico plasmático para oferecer ao bebê nesse horário. Sempre observe as reações no bebê.