Infecção Mamária

Na amamentação pode ocorrer um incômodo no momento da descida do leite materno, especialmente nas primeiras semanas. É um ardor ou formigamento que passa logo, e com o tempo pode até tornar-se prazeroso ou não ser mais percebido.
 
Há situações em que a dor na amamentação é causada por pega errada (dor no início da mamada, que normalmente cede após o bebê parar de mamar), bloqueio ou entupimento de ducto lactífero (a dor pode se direcionar para um local específico da mama, pode-se notar uma bolinha branca ou amarela no mamilo), ingurgitamento mamário (dor e presença das mamas duras "empedradas"), mastite (infecção aguda da mama, geralmente associada a febre e mal estar geral) (veja mais aqui).

Porém, uma dor intensa e profunda na mama, que faz a mãe hesitar para amamentar seu bebê, pode ser sintoma de infecção mamária, mesmo sem febre ou mal estar geral.
 
Geralmente trata-se de dor/ ardência/queimação/ fisgadas que atingem não só o mamilo, mas a profundidade da mama durante e um bom tempo após a mamada.

A infecção pode ter como agentes o fungo "Candida albicans" (o mesmo do sapinho) ou bactérias, sendo a mais comum o "Staphylococcus aureus". Ela pode ser superficial, acometendo somente a pele do mamilo, ou profunda, atingindo a gordura, os ductos lactíferos e glândulas.

Mamilos úmidos (pelo uso de conchas e absorventes) e com fissuras, candidíase vaginal, uso recente de antibióticos, contraceptivos orais, corticóides, presença de sapinho na boca e assaduras por fungos nos bebês, predispõem à ocorrência de infecção por fungo. O uso de bicos artificiais (chupeta, mamadeira, chuquinha) aumenta a possibilidade de ferimentos e infecção nos mamilos por atrapalhar a pega do bebê, que mama errado e machuca os seios. Um estudo mostrou que 54% das mães com crianças menores de um mês, com mamilos fissurados e com dor moderada a grave tinham cultura positiva para "Staphylococcus aureus" (leia mais aqui). Porém, no Brasil, a infecção mamária por bactérias como causa de dor crônica na amamentação não é devidamente valorizada, e os tratamentos podem não oferecer a cobertura adequada, fadando mulheres a amamentar sentindo dores terríveis por meses, chegando a pensar no desmame por não tolerarem mais a situação.

O uso prévio e/ou prolongado de antibióticos, fissura mamilar, presença de lesões na boca do bebê, mamilo avermelhado, descamando, esbranquiçado ou com coceira, sugerem infecção por fungo. Já a história de mastite prévia (também uma infecção das mamas por bactéria, mas que produz sintomas gerais, como febre, calafrios e mal estar geral), fissura mamilar atual ou prévia, podem ser indicativos de infecção por bactérias. Nenhum desses sinais é obrigatório e, muitas vezes, o que se tem é somente a queixa de dor insuportável durante e após a mamada. Os sintomas em ambos os casos são muito semelhantes, e os agentes podem coexistir, causando infecção mista. É muito difícil saber com certeza qual o agente causador da infecção.

A cultura com antibiograma do leite materno, "swab" e raspagem da pele do mamilo geralmente não acrescentam muito valor ao diagnóstico. Em muitos casos, o exame terá resultado negativo, devido a fatores presentes no LM que inibem o crescimento de germes. O resultado negativo não exclui a possibilidade de infecção, tanto no caso de fungos (cuja cultura é lenta e difícil), como de bactérias (devido aos fatores bacteriostáticos). Portanto, ela não é determinante nem imprescindível para se fazer o tratamento, tampouco deve atrasar o seu início. E para que serviria a cultura? Para somar um dado sobre a sensibilidade do germe ao antibiótico que se está usando no tratamento. O tratamento deve ser iniciado após a coleta da amostra para a cultura, ou até mesmo na ausência dela, nos casos em que não seja possível ou se opte por não fazê-la.

O tratamento deve ser por via oral, e pode ser iniciado para um germe (por exemplo, com antifúngico) e, se em cerca de dez dias não houver nenhuma melhora, deve-se associar um tratamento que cubra o outro germe (seguindo o exemplo, antibiótico que cubra "S. aureus"). O tratamento simples (para um germe somente, caso se tenha boa resposta cobrindo aquele germe) ou combinado (caso seja necessária associação) deve ser feito até que se completem três ou quatro semanas, até remissão completa dos sintomas. Tratamentos curtos, ou que não cubram ambos os germes (no caso de não haver resposta com o primeiro tratamento), podem não ter resultados duradouros, ou até mesmo não surtir resultados, podendo levar à suspeita equivocada de fenômeno de Raynaud (causa incomum de dor mamária na amamentação, que acomete principalmente o mamilo, devido a vasoespasmo provocado pela sucção do bebê). Porém, o fenômeno de Raynaud é um diagnóstico de exclusão, ou seja, só deve ser considerado após tratamento prolongado para fungo e bactéria, sem melhora dos sintomas.

Referências:
- Problemas comuns na lactação e seu manejo (Elsa R. J. Giugliani)
- Does Candida and/or Staphylococcus play a role in nipple and breast pain in lactation? (Lisa H Amir et al)

Dermatite e Amamentação - um relato pessoal

Por Fernanda Rezende Silva
 
Minha saga começou quando minha filha estava com 11 meses. Os primeiros dentes superiores estavam nascendo e meu seio direito machucou. Imaginei que o motivo fosse os dentes apontando e uma eventual pega errada, mas se fosse só isso teria resolvido facilmente.
O seio esquerdo também feriu, eu já tinha acabado com a pomada de lanolina que tinha em casa e o problema continuava. Usei cascas de frutas e o problema piorou (hoje entendo porque o GVA e o Ministério da Saúde são contra o uso de cascas e afins).
Depois de um mês tentando soluções caseiras (um grande erro), conversei com uma consultora de amamentação que me disse que talvez meu problema fosse fungos. Consultei então um mastologista e ele me receitou tratamento para fungos (1). Fiz 2 meses de tratamento sem resultado.
Resolvi então me consultar com minha antiga GO (da minha cidade natal) e ela me disse que meu problema não era fungos - eu tinha uma dermatite e precisava me consultar com um dermatologista. O dermato indicado por ela pediu biópsia (eu tinha a mesma dermatite no braço), confirmou o diagnóstico e receitou pomada de corticoide - só aí comecei a ver melhoras.
A pomada resolvia, mas logo a dermatite (2) aparecia de novo. Consultei outros dois dermatologistas, que mantiveram o tratamento. Fiz um teste de alergia, por suspeita de dermatite de contato, que não matou a charada da dermatite misteriosa. Mais alguns meses se passaram e eu continuava com o problema. 
Desenvolvi alergia a lanolina, talvez por ter usado demais (bastava passar um pouquinho que o peito feria na hora). Sabe quando as moderadoras do GVA falam que o melhor para passar no peito é o próprio leite? Então, isso se explica facilmente se você pensar que até lanolina pode causar alergia (na mãe e/ou no bebê) e com leite materno esse risco não existe.
Nesse ponto da história o GVA entrou na minha vida. Descobri o que é APLV - alergia às proteínas do leite de vaca - e descobri que dermatites frequentes podem ser sintoma de APLV (3). Lembrei que sofro com dermatites desde a infância - elas aparecem em várias partes do corpo - e era comum minha mãe me tratar com pomadas fortes (dessas que hoje só são vendidas com receita médica) - relembrar estes fatos aumentou minha suspeita de alergia a leite.
Eu já tinha parado de tomar leite há anos por causa de enxaqueca, mas ainda consumia os derivados, então passei a ficar mais atenta. Percebi que por duas vezes tive reação após tomar iogurte - a dermatite dos seios ficou forte, a ponto de sangrar.
Marquei consulta com uma pediatra que realmente entende de amamentação e APLV (engraçado eu me consultar com uma pediatra, mas não conheço médico de adultos que entenda de APLV). Ela confirmou minha suspeita, e me disse que tem sido muito comum adultos que foram amamentados pouco tempo desenvolverem alergia a leite (exatamente o meu caso).  
Comecei a dieta restritiva - cortei os derivados de leite e tudo que tem leite. Passei a ler rótulos, perguntar ingredientes em restaurantes, aprendi receitas sem leite. Depois de usar pomadas de corticoide por quase um ano enfim pude amamentar em paz, sem pomadas e sem dor, graças à dieta.
Tentei escrever de forma bem resumida, mas não posso deixar de citar como estava a minha cabeça. Vários profissionais me sugeriram desmamar, e isso doeu muito. Depois de alguns meses de luta eu até evitava tocar no assunto, pois as pessoas me criticavam, então eu preferia dizer que estava tudo bem, mesmo se estivesse com dor. Aprendi algumas coisas nesta jornada que podem ser úteis a outras mães, então vou resumir aqui:
 
-- Alergias podem ser desenvolvidas (antes eu pensava que alergia fosse uma doença que acompanha a pessoa a vida toda). Um exemplo: já vi amigas que sempre usavam esmalte normalmente desenvolverem alergia a esmalte.
-- Se você já tem um histórico de problemas de pele saiba que: eles podem aparecer também nos seios e isso pode acontecer justamente no período de amamentação, mas dermatite tem tratamento e não é motivo para desmame.
-- É possível viver sem leite de vaca e ele é um alimento que, na minha opinião, faz mais mal do que bem.
-- Nem tudo que coça/arde/descama nos seios é candidíase. Os seios estão sujeitos a todo tipo de problema de pele, assim como o restante do corpo,, e quando o caso é realmente uma infecção há mais chances de ser causada por bactérias do que por fungos, por isso é importante o médico pedir exame antes de receitar medicação (4).
-- Profissionais despreparados acham mais fácil indicar desmame do que procurar a causa do problema da mãe, então se você quer continuar amamentando precisa escolher bem onde procurar ajuda.
-- Leite de vaca é um dos alimentos que pode causar alergia, mas não é o único, então no caso de suspeita de alergia o ideal é testar cada alimento suspeito separadamente.
-- Intolerância a lactose não tem NADA a ver com APLV (5).
-- Alergia alimentar não é frescura e "só um pouquinho" pode fazer muito mal. Um exemplo: eu tive reação ao comer um chocolate que tinha apenas traços de leite.

A amamentação aqui segue firme e forte e já dura 39 meses :) Valeu a pena cada dia de luta - meu leite não virou água, continua rico em nutrientes e anticorpos, e ver minha filha super saudável graças ao meu leite é algo que faz tudo valer a pena.

Links:
1 - Esclarecendo a candidíase mamária: http://grupovirtualdeamamentacao.blogspot.com.br/2015/04/esclarecendo-candidiase-mamaria.html
2 - Os sintomas mais comuns de qualquer dermatite são vermelhidão, coceira, descamação - se você desconfia que possa ter dermatite consulte um médico.
3 - Desconfie de APLV se: http://grupovirtualdeamamentacao.blogspot.com.br/2014/06/aplv-desconfie-de-aplv-se.html
4 - Você tem ou teve "sapinho"? Novos dados: http://grupovirtualdeamamentacao.blogspot.com.br/2014/06/voce-tem-ou-teve-sapinho-novos-dados.html
5 - Intolerância x galactossemia x alergia LV: http://meufilhoealergicoaleite.blogspot.com.br/2008/09/intolerancia-x-galactossemia-x-alergia.html