Introdução
A cada ano que passa com as campanhas em favor do aleitamento materno, o que virá naturalmente trazer benefícios na aproximação mãe-filho, poderá prejudicar esta relação, se esta mãe engravidar novamente, não fazendo uso de um método anticoncepcional que a proteja de uma nova gravidez não desejada.
Quando a mulher amamentar com exclusividade, sendo adequada a sucção do recém-nascido, sabe-se que o retorno da menstruação é deferido por tempo imprevisível podendo chegar a dois anos. Não significa entretanto, que o fato de tornar-se amenorréica, durante período tão longo, a ovulação não retorne antes disso.
Pensar, portanto, que a amamentação exclusiva servirá como método contraceptivo permanente, é um contra-senso. Nas lactentes, pressupostamente, a ovulação não ocrrerá antes dos cinqüenta dias de pós-parto, não se justificando iniciar a anticoncepção antes deste prazo.
A grande maioria das mulheres que necessitam ou fazem uso de anticoncepcionais, são jovens e saudáveis: por isto, é de extrema importância o cálculo prévio à prescrição de qualquer método, dos riscos a longo prazo do uso dos mesmos.
A lactação deve sempre ter prioridade e o método anticoncepcional não deve interferir negativamente neste processo. Além disso, devemos considerar todas as necessidades e preocupações das mulheres durante a lactação, que vão muito alem da anticoncepção. Estas incluem, a recuperação fisiológica após o parto, a saúde do recém-nascido, e os possíveis efeitos do método anticoncepcional sobre a própria saúde, sobre a qualidade e a quantidade do leite e possíveis efeitos sobre a saúde do seu recém-nascido.
Oportunidades para Orientação
A discussão dos métodos de planejamento familiar deve ser feita, de modo geral, desde o início da gestação e durante o pré-natal que é a primeira e mais importante oportunidade. O segundo momento para aconselhamento e fornecimento dos métodos anticoncepcionais poderá ser durante o período de internação para o parto. A terceira oportunidade seria na ocasião da visita para revisão puerperal; a mulher deverá receber serviços integrados – planejamento familiar, orientação sobre amamentação e puericultura – o que seria ideal pois facilitaria sua vida.
Métodos Apropriados Durante a Lactação - Métodos de Primeira Escolha
Método de Amenorréia da Lactação (LAM)
O LAM se baseia em três critérios: amamentação exclusiva ou quase exclusiva, amenorréia e período de até seis meses após o parto. A sucção freqüente por parte do bebe envia impulsos nervosos ao hipotálamo materno, que responde alterando a produção dos hormônios hipotalâmicos, o que leva à anovulação e amenorréia.
Quando usado corretamente, o LAM tem eficácia de 98% para prevenir gravidezes, nos seis primeiros meses do pós-parto.
A suplementação alimentar com alimentos sólidos e sucos podem reduzir a freqüência das mamadas, diminuindo assim a eficácia do método. A amamentação com complementação de no máximo 10% da quantidade de alimento até os seis meses de vida; freqüente, ou seja, à demanda espontânea da criança; e sem longos intervalos noturnos (> que 6 horas).
O LAM não tem contra-indicações e não sofre discriminações religiosas ou culturais. Entretanto, se algum dos três critérios do LAM não for cumprido, este perderá sua eficácia. Assim, as usuárias do LAM devem estar orientadas quanto à necessidade de uso de outro método anticoncepcional caso planejem deixar de amamentar o filho, se este se aproxima dos seis meses de idade ou se ela voltou a menstruar.
Métodos de Barreira
Os métodos de barreira, especialmente o condom masculino, além de oferecer uma alta proteção anticoncepcional, também podem proteger contra as doenças sexualmente transmissíveis.
A eficácia dos métodos de barreira dependem de seu uso correto e consistente, portanto é importante que a (o) usuário (a) esteja consciente da necessidade de utilizá-los em todas as relações sexuais, respeitando as instruções sobre seu uso.
Apesar de vários tipos de condons masculinos estarem à disposição no mercado, nesta fase as mulheres devem dar preferência para os lubrificados, já que a amamentação pode provocar falta de lubrificação vaginal no período pós-parto mais precoce. A camisinha e os espermaticidas podem ser usados em qualquer período do pós-parto e amamentação.
O uso do diafragma só pode ser iniciado seis semanas de pós-parto já que sua eficácia depende de uma correta localização anatômica na vagina, que geralmente só é possível após este período, quando a anatomia genital da mulher retorna ao seu estado não gravídico.
Dispositivos Intra-uterinos (DIU)
O DIU, um método anticoncepcional de longa duração e reversível, pode ser seguro, efetivo e conveniente quando usado no pós-parto. Estudos analisando a performance do DIU em mulheres amamentando mostram uma menor freqüência de queixas de dor à inserção do que em mulheres que não estão amamentando. Além disso, as mulheres que amamentam referem menor freqüência de efeitos colaterais como dor e sangramento.
O DIU pode ser inserido via vaginal imediatamente após a dequitação placentária ou durante uma operação cesariana através da histerotomia, imediatamente antes que se proceda a histerorrafia. As taxas de expulsão após a inserção do DIU no período pós-parto são menores se a mesma for realizada nos primeiros dez minutos após a dequitação. Ainda assim, as taxas de expulsão são em torno de 7 a 10%. Se não for inserido nos primeiros 10 minutos pós-dequitação, a inserção pode ser realizada até 48 horas após o parto, antes da alta hospitalar. Após este período é recomendável que se espere até seis semanas de pós-parto, quando então os procedimentos serão iguais aos DIUs inseridos fora do período puerperal.
Esterilização Feminina
A esterilização feminina é uma alternativa segura e eficaz para ser realizada no período pós-parto nos casos previstos pela lei (parágrafo 2º é vedada a esterilização cirúrgica em mulheres durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade por cesarianas sucessivas anteriores). A técnica recomendável é a minilaparotomia periumbilical e deve ser feita preferencialmente até 72 horas, pois o tamanho do útero permite uma melhor visualização e acesso às tubas. A ligadura pode também ser feita durante a cesariana, neste caso porém, o tempo par avaliação do estado de saúde do recém nascido é pequeno.
A grande preocupação no que diz respeito à esterilização pós-parto é o maior risco de arrependimento. A orientação a respeito da ligadura, e suas características como método definitivo, devem ser trabalhadas durante o pré-natal.
Vasectomia
Os critérios de aconselhamento e orientação devem ser os mesmo indicados para a esterilização feminina, pois o arrependimento masculino também pode ocorrer. A vasectomia é um procedimento relativamente simples, seguro e eficaz, realizado a nível ambulatorial enquanto a parceira está internada recuperando-se do parto.
Métodos de Segunda Escolha
Métodos Hormonais Somente com Progestogênio
O uso de anticoncepcionais somente com progestogênio (ASP) não parece afetar a amamentação, o leite materno nem o crescimento e desenvolvimento do recém-nascido. Existe, entretanto, uma preocupação com o uso destes anticoncepcionais, antes que a criança complete seis semanas de vida, principalmente no caso de crianças prematuras, pela imaturidade do sistema hepático do recém-nascido. Isto porque independentemente do tipo de método usado, uma pequena porcentagem de esteróide passa através do leite para o recém-nascido.
O anticoncepcional oral somente com progestogênio, por ter uma dosagem bastante baixa, deve ser ingerido diariamente e preferencialmente na mesma hora. Sua eficácia aumenta quando combinado com a amamentação. Os injetáveis e implantes, por outro lado, são métodos de alta eficácia independentemente da amamentação e podem ser continuados após o término da mesma, os anticoncepcionais injetáveis bimestrais (AMP-D) pela sua administração não foram observados e feitos adversos durante o uso do AMP-D em mulheres que amamentam sobre o crescimento e desenvolvimento dos recém-nascidos.
Entretanto, uma pequena quantidade de hormônio pode ser encontrado no leite, passando através, destes para a criança. Por este motivo, recomenda-se que o seu uso seja postergado até a sexta semana pós-parto, aguardando assim que o sistema hepático fetal esteja mais desenvolvido; esta preocupação deva ser maior, caso os recém-nascidos seja prematuros.
Métodos Comportamentais
Os métodos comportamentais são de difícil uso durante o período da amamentação, pois se baseiam nas mudanças fisiológicas da mulher durante o ciclo menstrual para detectar os períodos férteis, quando a abstinência é praticada. A amamentação, por induzir a anovulação e a amenorréia em grande parte das vezes fazem com que estes sinais, como o muco cervical, temperatura basal, dor do meio, estejam ausentes ou pouco perceptíveis.
Métodos de Terceira Escolha
Anticoncepcional Hormonal
Nesta classe incluímos o anticoncepcional combinado oral e os injetáveis mensais. São encarados como métodos de última escolha porque o componente estrogênico tem um efeito negativo sobre a produção do leite materno. Por este motivo não são recomendados para mulheres que estejam amamentando. Mesmo após seis meses pós-parto estes métodos não devem ser a primeira opção anticoncepcional. Mulheres que desejam usar estes métodos devem ser encorajadas a usarem os métodos de progestogênio em seu lugar.
Anticoncepção de Emergência e Lactação
Na lactação, as recomendações de restrição ao uso do anticoncepcional hormonal combinado oral (AHCO) devem ser consideradas com maior rigor por se tratar do uso de doses elevadas, em regime agudo especialmente pela interferência na qualidade e quantidade láctea. Em casos excepcionais do uso deste esquema recomenda-se a suspensão da lactação direta por 48 hs., como prevenção de sangramento de supressão, que podem ocorrer em lactentes do sexo feminino.
CONCLUSÕES
Os serviços devem priorizar a programação do aleitamento materno, principalmente em mulheres que não aceitam o LAM como método anticoncepcional, para que elas nunca se utilizem dos que possam interferir negativamente na amamentação.
Seria ideal que os serviços prestados às mulheres puérperas fossem integrados, incluindo puericultura e anticoncepção, redundando em maiores benefícios a saúde, com melhor custo benefício e comodidade.
Fonte: http://www.sogesp.com.br/Protocolos/manuais/anticoncepcao/aco_lact.htm
Quando a mulher amamentar com exclusividade, sendo adequada a sucção do recém-nascido, sabe-se que o retorno da menstruação é deferido por tempo imprevisível podendo chegar a dois anos. Não significa entretanto, que o fato de tornar-se amenorréica, durante período tão longo, a ovulação não retorne antes disso.
Pensar, portanto, que a amamentação exclusiva servirá como método contraceptivo permanente, é um contra-senso. Nas lactentes, pressupostamente, a ovulação não ocrrerá antes dos cinqüenta dias de pós-parto, não se justificando iniciar a anticoncepção antes deste prazo.
A grande maioria das mulheres que necessitam ou fazem uso de anticoncepcionais, são jovens e saudáveis: por isto, é de extrema importância o cálculo prévio à prescrição de qualquer método, dos riscos a longo prazo do uso dos mesmos.
A lactação deve sempre ter prioridade e o método anticoncepcional não deve interferir negativamente neste processo. Além disso, devemos considerar todas as necessidades e preocupações das mulheres durante a lactação, que vão muito alem da anticoncepção. Estas incluem, a recuperação fisiológica após o parto, a saúde do recém-nascido, e os possíveis efeitos do método anticoncepcional sobre a própria saúde, sobre a qualidade e a quantidade do leite e possíveis efeitos sobre a saúde do seu recém-nascido.
Oportunidades para Orientação
A discussão dos métodos de planejamento familiar deve ser feita, de modo geral, desde o início da gestação e durante o pré-natal que é a primeira e mais importante oportunidade. O segundo momento para aconselhamento e fornecimento dos métodos anticoncepcionais poderá ser durante o período de internação para o parto. A terceira oportunidade seria na ocasião da visita para revisão puerperal; a mulher deverá receber serviços integrados – planejamento familiar, orientação sobre amamentação e puericultura – o que seria ideal pois facilitaria sua vida.
Métodos Apropriados Durante a Lactação - Métodos de Primeira Escolha
Método de Amenorréia da Lactação (LAM)
O LAM se baseia em três critérios: amamentação exclusiva ou quase exclusiva, amenorréia e período de até seis meses após o parto. A sucção freqüente por parte do bebe envia impulsos nervosos ao hipotálamo materno, que responde alterando a produção dos hormônios hipotalâmicos, o que leva à anovulação e amenorréia.
Quando usado corretamente, o LAM tem eficácia de 98% para prevenir gravidezes, nos seis primeiros meses do pós-parto.
A suplementação alimentar com alimentos sólidos e sucos podem reduzir a freqüência das mamadas, diminuindo assim a eficácia do método. A amamentação com complementação de no máximo 10% da quantidade de alimento até os seis meses de vida; freqüente, ou seja, à demanda espontânea da criança; e sem longos intervalos noturnos (> que 6 horas).
O LAM não tem contra-indicações e não sofre discriminações religiosas ou culturais. Entretanto, se algum dos três critérios do LAM não for cumprido, este perderá sua eficácia. Assim, as usuárias do LAM devem estar orientadas quanto à necessidade de uso de outro método anticoncepcional caso planejem deixar de amamentar o filho, se este se aproxima dos seis meses de idade ou se ela voltou a menstruar.
Métodos de Barreira
Os métodos de barreira, especialmente o condom masculino, além de oferecer uma alta proteção anticoncepcional, também podem proteger contra as doenças sexualmente transmissíveis.
A eficácia dos métodos de barreira dependem de seu uso correto e consistente, portanto é importante que a (o) usuário (a) esteja consciente da necessidade de utilizá-los em todas as relações sexuais, respeitando as instruções sobre seu uso.
Apesar de vários tipos de condons masculinos estarem à disposição no mercado, nesta fase as mulheres devem dar preferência para os lubrificados, já que a amamentação pode provocar falta de lubrificação vaginal no período pós-parto mais precoce. A camisinha e os espermaticidas podem ser usados em qualquer período do pós-parto e amamentação.
O uso do diafragma só pode ser iniciado seis semanas de pós-parto já que sua eficácia depende de uma correta localização anatômica na vagina, que geralmente só é possível após este período, quando a anatomia genital da mulher retorna ao seu estado não gravídico.
Dispositivos Intra-uterinos (DIU)
O DIU, um método anticoncepcional de longa duração e reversível, pode ser seguro, efetivo e conveniente quando usado no pós-parto. Estudos analisando a performance do DIU em mulheres amamentando mostram uma menor freqüência de queixas de dor à inserção do que em mulheres que não estão amamentando. Além disso, as mulheres que amamentam referem menor freqüência de efeitos colaterais como dor e sangramento.
O DIU pode ser inserido via vaginal imediatamente após a dequitação placentária ou durante uma operação cesariana através da histerotomia, imediatamente antes que se proceda a histerorrafia. As taxas de expulsão após a inserção do DIU no período pós-parto são menores se a mesma for realizada nos primeiros dez minutos após a dequitação. Ainda assim, as taxas de expulsão são em torno de 7 a 10%. Se não for inserido nos primeiros 10 minutos pós-dequitação, a inserção pode ser realizada até 48 horas após o parto, antes da alta hospitalar. Após este período é recomendável que se espere até seis semanas de pós-parto, quando então os procedimentos serão iguais aos DIUs inseridos fora do período puerperal.
Esterilização Feminina
A esterilização feminina é uma alternativa segura e eficaz para ser realizada no período pós-parto nos casos previstos pela lei (parágrafo 2º é vedada a esterilização cirúrgica em mulheres durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade por cesarianas sucessivas anteriores). A técnica recomendável é a minilaparotomia periumbilical e deve ser feita preferencialmente até 72 horas, pois o tamanho do útero permite uma melhor visualização e acesso às tubas. A ligadura pode também ser feita durante a cesariana, neste caso porém, o tempo par avaliação do estado de saúde do recém nascido é pequeno.
A grande preocupação no que diz respeito à esterilização pós-parto é o maior risco de arrependimento. A orientação a respeito da ligadura, e suas características como método definitivo, devem ser trabalhadas durante o pré-natal.
Vasectomia
Os critérios de aconselhamento e orientação devem ser os mesmo indicados para a esterilização feminina, pois o arrependimento masculino também pode ocorrer. A vasectomia é um procedimento relativamente simples, seguro e eficaz, realizado a nível ambulatorial enquanto a parceira está internada recuperando-se do parto.
Métodos de Segunda Escolha
Métodos Hormonais Somente com Progestogênio
O uso de anticoncepcionais somente com progestogênio (ASP) não parece afetar a amamentação, o leite materno nem o crescimento e desenvolvimento do recém-nascido. Existe, entretanto, uma preocupação com o uso destes anticoncepcionais, antes que a criança complete seis semanas de vida, principalmente no caso de crianças prematuras, pela imaturidade do sistema hepático do recém-nascido. Isto porque independentemente do tipo de método usado, uma pequena porcentagem de esteróide passa através do leite para o recém-nascido.
O anticoncepcional oral somente com progestogênio, por ter uma dosagem bastante baixa, deve ser ingerido diariamente e preferencialmente na mesma hora. Sua eficácia aumenta quando combinado com a amamentação. Os injetáveis e implantes, por outro lado, são métodos de alta eficácia independentemente da amamentação e podem ser continuados após o término da mesma, os anticoncepcionais injetáveis bimestrais (AMP-D) pela sua administração não foram observados e feitos adversos durante o uso do AMP-D em mulheres que amamentam sobre o crescimento e desenvolvimento dos recém-nascidos.
Entretanto, uma pequena quantidade de hormônio pode ser encontrado no leite, passando através, destes para a criança. Por este motivo, recomenda-se que o seu uso seja postergado até a sexta semana pós-parto, aguardando assim que o sistema hepático fetal esteja mais desenvolvido; esta preocupação deva ser maior, caso os recém-nascidos seja prematuros.
Métodos Comportamentais
Os métodos comportamentais são de difícil uso durante o período da amamentação, pois se baseiam nas mudanças fisiológicas da mulher durante o ciclo menstrual para detectar os períodos férteis, quando a abstinência é praticada. A amamentação, por induzir a anovulação e a amenorréia em grande parte das vezes fazem com que estes sinais, como o muco cervical, temperatura basal, dor do meio, estejam ausentes ou pouco perceptíveis.
Métodos de Terceira Escolha
Anticoncepcional Hormonal
Nesta classe incluímos o anticoncepcional combinado oral e os injetáveis mensais. São encarados como métodos de última escolha porque o componente estrogênico tem um efeito negativo sobre a produção do leite materno. Por este motivo não são recomendados para mulheres que estejam amamentando. Mesmo após seis meses pós-parto estes métodos não devem ser a primeira opção anticoncepcional. Mulheres que desejam usar estes métodos devem ser encorajadas a usarem os métodos de progestogênio em seu lugar.
Anticoncepção de Emergência e Lactação
Na lactação, as recomendações de restrição ao uso do anticoncepcional hormonal combinado oral (AHCO) devem ser consideradas com maior rigor por se tratar do uso de doses elevadas, em regime agudo especialmente pela interferência na qualidade e quantidade láctea. Em casos excepcionais do uso deste esquema recomenda-se a suspensão da lactação direta por 48 hs., como prevenção de sangramento de supressão, que podem ocorrer em lactentes do sexo feminino.
CONCLUSÕES
Os serviços devem priorizar a programação do aleitamento materno, principalmente em mulheres que não aceitam o LAM como método anticoncepcional, para que elas nunca se utilizem dos que possam interferir negativamente na amamentação.
Seria ideal que os serviços prestados às mulheres puérperas fossem integrados, incluindo puericultura e anticoncepção, redundando em maiores benefícios a saúde, com melhor custo benefício e comodidade.
Fonte: http://www.sogesp.com.br/Protocolos/manuais/anticoncepcao/aco_lact.htm
